Inschrijfformulier

Geachte heer/mevrouw/familie,

Nieuwe patiënten zijn welkom in onze praktijk. Als huisarts zijn wij graag bij u in de buurt. Daarom richten wij ons met name op mensen wonende in postcodegebied 2401, 2402 en 2403. Daarbuiten, of als u wilt veranderen van huisarts binnen Alphen aan den Rijn, overleggen we graag met u. Wij zullen dan na ontvangst van onderstaand formulier contact met u opnemen.

Om uw inschrijving correct te kunnen verwerken verzoeken wij u onderstaande zo volledig mogelijk in te vullen. U kunt het inschrijfformulier ook printen en inleveren bij de assistente. Vergeet niet een geldig ID en uw verzekeringsbewijs mee te nemen. Bij het verwerken van uw inschrijfformulier zullen wij bij uw vorige huisarts uw gegevens opvragen. Meldt u aan uw vorige huisarts dat u naar een nieuwe huisarts gaat?

Let op: wij vragen u om het formulier alleen in te vullen voor uzelf of uw huisgenoten. Bent u een instantie of vrijwilliger en helpt u iemand anders, neemt u dan alstublieft contact met ons op. Wij nemen de inschrijving dan liever telefonisch aan om communicatieproblemen tijdens het verwerken te voorkomen.

Graag per persoon van 16 jaar en ouder een apart formulier invullen. In het onderstaande formulier heeft u de mogelijkheid de namen en geboortedata van de meeverhuizende kinderen t/m 15 jaar te noteren.